乳腺グループ

おしらせ

久々の更新です。今年も秋の学会シーズンにお話の機会をいただきました。磁気共鳴医学会（9月　幕張）、日医放秋季大会（10月、福岡）、比叡山画像カンファレンス（10月、京都）、和歌山フレッシャーズセミナー（オンライン）、関西乳房ＭＲＩ勉強会（10月、オンライン）、日本核医学会（11月、横浜）等です。現地もしくはオンラインで皆様にお会いできるのを楽しみにしています！
BI-RADS 6th Edition に関する記事を、乳癌の臨床7月号およびインナービジョン8月号に掲載していただきました。まだ最終的な改訂版は出ていませんが、研究などはすでにそれを意識したものが散見されます。今後の世界の動向を知っておくという意味でもぜひご一度ください。
最近UF-DCE MRIの撮像について問い合わせもいただきます。一般的なお話は下記にもある通りこちらにまとめております（Kataoka M et al. MRMS 2022 : https://doi.org/10.2463/mrms.rev.2021-0157, Kataoka M et al. JMRI 2024: https://doi.org/10.1002/jmri.29082）装置によって可能な・最適な撮像プロトコールも違うとおもわれますので、プロトコールを参考にしつつもぜひ、各病院でパラメーター調整をしてみてください。
岡澤藍夏先生の論文、非造影DWIのみでの診断を異なるｂ値のDWIを用いて読影しました。https://www.jstage.jst.go.jp/browse/mrms/advpub/0/_contents
本田茉也先生（現　関西電力病院放射線科）の論文（令和3年度のJJR最優秀論文賞）は以下から参照いただけます。次期BI-RADSで導入予定のCategory 4サブカテゴリー分類は既に我々のところでは数年前から先行して使っており、詳細な検討をしていますので是非参考に。http://hdl.handle.net/2433/269489

研究メンバー

- 代表：片岡正子（放射線医学講座画像診断学・核医学講師）
- 岡澤藍夏（大学院生）
- 西本あずさ（医員）

研究テーマ

他にも、市中病院にいながら研究に携わっていただいている先生もいます。乳がんは、日本女性の罹患するがんの第１位であり、毎年10万人近くもの女性が乳がんと診断されています。40～50歳代といった比較的若い女性においてはがん死亡の原因の第1位ともなっています。検診等による早期発見のみならず、乳がん診断後も、治療方針を決めるための病変の広がり診断や病期診断、術前治療の効果判定など様々な場面でエキスパートの目が必要とされます。最近では乳癌に罹りやすいハイリスクグループに対してそのリスクを評価した上で、MRIをはじめとする画像を用いてサーベイランスを行ったり、検診発見の早期乳がんに対しては手術以外の侵襲性の低いアプローチが開発されています。放射線診断科の中では、乳がんの診断になじみのない方もおられるかもしれません。Breast Imagingの専門家は不足しています。2011年に創設された当Groupでは、診療に役立つ画像診断をめざし、乳腺外科・病理診断科そのほか乳癌にかかわる各臨床科と協力しつつ症例ベースでの経験を蓄積するとともに、その蓄積症例の検証による診断能改善のための研究を行っています。新しい撮像法の臨床応用に向けた研究や、画像解析の新たな試みなどを推進し、その成果は国内外に向けて発信しています。2024年はMRI装置の更新にあわせ、新たな研究がスタートできると期待しています。将来、日本のみならず世界のBreast Imagingの担い手を育てるべく活動しています。今後は関連病院と連携しての多施設研究もスタートさせていく予定です。臨床では、主に乳房MRIの診断に携わり、最新型の3.0 TeslaのMRI装置を用いて年間約600件を診断しています。BI-RADS MRI に準拠してレポートを作成しており、また術前症例や治験例では治療選択肢も踏まえた撮像法や読影を提供しています(図1)。乳腺外科をはじめとする複数科でのカンファレンスでは個々の症例について画像と病理所見をつきあわせフィードバックを行い、転移や副作用も含めた乳癌患者の各種画像に関して専門家の見地から情報を提供しています（図2）。上記の活動を通じて、少しでも患者さんの治療の向上につながるような総合的な画像診断力をつけるよう努力しています。また、放射線科研修の中で乳腺画像を系統的に学ぶ機会が少ないことを考慮し、希望する人には乳腺画像の基礎から学ぶ機会を設け教材も提供しています。 2024年6月には、日本医学放射線学会関西地方会のランチョンセミナーにて、放射線科医に向けてのBreast ImagingのLectureを行いました。

図1 乳癌のダイナミックMRI画像：早期相では強く造影され（中）、遅延相ではwashoutを認める（右）が、その血流パターンは不均一であり、造影程度の変化を数値化したパラメトリックマップ（左）を用いることで可視化できる。

図2 診断カンファレンス画像と病理所見を合わせて検討。画像診断医にとっては、自分達の診断を検証する貴重な学びの機会であり、この場で生まれた疑問から研究になることも少なくない。

現在当グループで進めている研究を下記にあげていますが、それ以外にも計画中のものなどあり、テーマには事欠きません。機会があれば国内外の学会発表にも積極的にチャレンジします。発表経験少ない人でも、しっかり準備するので大丈夫です（学部学生・研修医についても指導・発表実績あり）。

MRIの高速撮像法を用いた乳腺腫瘍の評価（Ultrafast DCE MRI)

造影ダイナミックMRIの時間短縮版で、画質を保ちつつも造影直後に数秒ごとの高速撮像が可能となり、病変の血流に基づく新たな評価法として注目されています。高速撮像法での血流情報のパラメーターにはいくつかあり、代表的なものはMaximum Slope（MS）, Time to enhance 等があり、従来の造影ダイナミックMRIから得られるパラメーターと診断能は変わりません。臨床でも活用されその診断や治療効果、予後との関連、腫瘍血管の評価など新たな知見が明らかになりつつあり、それらの所見の評価や形状の自動抽出・定量化などにとりくんでいます（図3、動画1）。高速撮像法のパラメーターに後述するDWIの情報を合わせることでさらに診断能が改善します（Ohashi A et al. EJR 2019, Ohashi A et al. MRI 2020) 若年女性では、生理的な背景乳腺の造影効果により病変の検出が難しいことがあります。高速撮像法で早い時相の乳房MRI撮像を行うと、背景乳腺の造影効果が目立たず病変の良好な描出を得られることがあり、特に若年層の多い当院では実臨床でも活用しています。(Honda M et al. JMRI 2019, Honda M et al. EJR 2020, Kataoka M et al. MRMS 2022 : https://doi.org/10.2463/mrms.rev.2021-0157)。この高速撮像法は、技術的には複数の撮像法が用いられており（詳細は Kataoka M et al. JMRI 2024: https://doi.org/10.1002/jmri.29082)、当院では長らく圧縮センシングを用いた撮像法を用いてきましたが、一般的にはTWIST、DISCOなどView sharing の手法も広く用いられており、最近ではGRASPなど新しい撮像法も登場、最適化を検討中です。また、この手法では腫瘍周囲の発達した血管が明瞭に示されることを我々は早期に報告しましたが（Onishi N et al. JMRI 2017）こうした血管の定量化への試みも今後発展が期待される領域です(Hashimoto H et al. JJMRM 2023 https://doi.org/10.2463/jjmrm.2022-1784)

図3 Ultrafast DCE MRI 血流豊富な乳癌と、それに関連する血管が描出されている。背景の非特異的な造影効果は、超早期相では見られないか非常に弱い。

**動画1** Ultrafast DCE MRI 約4秒弱のタイムフレームで撮影された画像では、早期から強く造影される乳癌が描出されている。周囲の発達した血管もみとめられる。

拡散強調画像(DWI)の乳腺腫瘍診断への応用

乳房MRIにおける拡散強調画像は、ここ10年で最も進歩した撮像技術の一つです。診断の一助としての役割はもちろん、造影MRIとは別の視点から腫瘍の病態をとらえることができ、今や乳房MRI診断において欠かせない画像となっています。当科では早い時期から拡散強調画像の有用性につき多方面から検討を重ね、臨床での診断にも拡散強調画像を取り入れて活用しています。 Advanced DWI：臨床で用いるADCのみならず、DWIから組織の拡散と灌流の両方を評価可能なIVIMや非ガウス拡散など、新たな定量値を算出することが可能です。また、ADCを始めとするDWI定量値は拡散時間の影響を受けることがわかってきました。臨床MRI装置を用いて異なる拡散時間でのDWI撮影が可能となり、生体組織内の微細構造を定量化するためのアプローチになりえます。また、最適な（拡散強調の度合いを表す） b値を検討したり、多くの b値を用いて、新たな乳腺腫瘍診断法の開発を行っています。（Iima M et al. Radiology 2017, Iima M et al. Investigative Radiology 2021）高解像度 DWI：RESOLVE（Read-out segmented echo planar imaging)という新しい撮像法を用いて、高解像度DWIを実現し、臨床にも応用しています。高解像度ダイナミックMRIにも近い解像度でゆがみも少ないため、乳癌病変の分布・進展範囲については副病変もふくめて造影検査に匹敵する評価が可能です。病理組織との詳細な検討も行い、腫瘤性病変の評価に関しては病理での広がりとの対応が良好との結果を得ています。（Ohno et al. MRI 2020, Ohno et al. MRMS 2020 https://doi.org/10.2463/mrms.mp.2020-0021）(図4)

図4 高解像度DWI：MIPを用いた乳癌の描出高解像度の拡散強調画像では乳癌は高信号領域として描出され、主病変と周囲への進展まで描出することが可能。

薬物治療効果の評価と MRI

乳癌の治療法の一つとして術前薬物療法を行います。その治療効果判定には乳腺ダイナミック造影MRIを用いていますが、予後予測の可能性や、DWI等のほかの画像を用いることで診断能を高めつつより迅速かつ低侵襲に評価をできないか検討しています。非侵襲的な治療法の進歩に伴い、術前にどこまで正確に残存病変を評価できるのか、また、治療と関連するともいわれる腫瘍の不均一性を画像からアプローチできないか検討しています。(Ota R et al. EJR 2022)

Category 4　subcategory

乳房MRIの診断レポートには、病変の悪性可能性を反映したBI-RADSカテゴリーを記載することが推奨されています。生検の適応とされるカテゴリー４には２〜９５％と広い範囲の悪性可能性が含まれているため、当院を含め複数の施設で細分化が試みられています。カテゴリー４の細分化の適切な基準作成や、その一般化に向けての検討を進めています。本田茉也先生（現　関西電力病院放射線科）の論文（令和3年度のJJR最優秀論文賞）をご参照ください。（Honda M et al. JJR 2021　http://hdl.handle.net/2433/269489）

DCIS の MRI所見

検診の普及に伴いDCISが発見される頻度は増加しました。ただ、治療に際して生検ではDCISであったのに手術で浸潤癌を含んでいたと診断される例もあります。またDCISの中には浸潤癌に進行していくものと、進行が緩徐で数年以上DCISにとどまるものがあることがわかってきました。後者については過剰診断・過剰治療が問題とされています。これらの異なるDCISを画像でどのように判別できるのか、特に血流をとらえるMRIの可能性につき研究しています。

MRI と Tomosynthesis

Dense Breastの多い若年女性の乳房の診断として、重なりの影響を減らすことができるTomosynthesisも期待されます。MRIは詳細な病変の評価が可能ですが、石灰化の評価は難しく、リスクの高くない人にとっては負担の面が懸念です。当院では日本人のデータを用いてこの両者のモダリティの比較検討を行っています。（Förnvik D et al. European Radiology 2018）

乳癌に関連した核医学画像についての研究

乳房専用PET装置（Dedicated breast PET:dbPET)については、当科の核医学グループ、当院乳腺外科、先制医療・生活習慣病研究センターと共同で連携を取りながら臨床及び研究に携わっています。糖代謝の画像化と高空間分解能による詳細な形態を両立させたdbPET装置は、先制医療・生活習慣病研究センターでは検診の一環として用いられ、診断能の検証やMRIを含めた精査画像・病理結果との比較、所見の標準化や画質改善が試みられています。最近本院にも装置が導入され、より治療と深く結びついたdbPETの有用性を探索中です。（Sakaguchi R et al. ANM 2019）また、進行乳癌においては全身の転移の評価においてPET/CTをはじめとした各種画像の有用性が示されていますが、治療計画を立てるにあたり生検の困難な病変の評価には新しい核種などが期待されており、これらについても核医学グループ・乳腺外科と共同で検討をすすめています。上記Tomosynthesis、MRIから得られる情報と核医学からの情報を、Fusion 画像作成等によりMultiparametricに検討することで、癌の進展範囲や治療効果・予後予測の精度向上を目指しています。

その他の画像モダリティの研究

他にも臨床各科・企業との研究として詳細な血流をとらえることができる光超音波というモダリティについて約10年にわたり開発から携わっており、乳癌においては乳腺腫瘍周囲の血管網の描出や、再建術における微小な血管の評価への応用等に携わっています。その他、ここに書ききれなかったもの、計画進行中のもの（非公開）もあります。治療の選択肢の広がりに伴い、非侵襲的に病変を評価できる画像の役割はどんどん進化しています。発展する Oncology の一翼を担う Breast Imaging に関心のある方、お待ちしています。